Υγεία

Πολλαπλή Σκλήρυνση και COVID-19

Γράφουν οι Κωνσταντίνος Σπέγγος, Δημήτριος Μαντέλλος και Άννα Σιατούνη: Νευρολόγοι στο Τμήμα Πολλαπλής Σκλήρυνσης και Λοιπών Απομυελινωτικών Νοσημάτων του ΥΓΕΙΑ.

Η πρόοδος που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης (ΠΣ) αντικατοπτρίζεται στον αριθμό των νέων φαρμάκων που έχουν τεθεί στη διάθεση ασθενών και ιατρών, αλλά και στις ενδιαφέρουσες μελέτες που δοκιμάζουν την αποτελεσματικότητα νεότερων ουσιών. Σε αυτό το πλαίσιο, το εύλογο ερώτημα που καλούνταν κάθε νευρολόγος να απαντήσει ήταν τι νεότερο υπάρχει και ποιο φάρμακο είναι το καλύτερο ή πιο σωστά ποιο φάρμακο ταιριάζει καλύτερα στον εκάστοτε ασθενή.

Όπως ήταν αναμενόμενο η πανδημία του COVID-19 επέφερε δραματικές αλλαγές στη ζωή όλων μας. Δεν αποτελεί λοιπόν έκπληξη το γεγονός ότι το κυρίαρχο ερώτημα που απασχολεί τους ασθενείς με ΠΣ είναι τι επίπτωση μπορεί να έχει η πανδημία στη νόσο τους και συνολικά στην υγεία τους. Τόσο ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσμένη νόσο, όσο και εκείνοι με μακρά πορεία νόσου ανησυχούν αφενός για τυχόν αναγκαίες αλλαγές στη θεραπεία που λαμβάνουν κι αφετέρου για τον κίνδυνο λοίμωξης COVID-19  ή υποτροπής της ΠΣ.

Με βάση τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα και τις σχετικές οδηγίες διαφόρων ειδικών φορέων θα προσπαθήσουμε να δώσουμε σαφείς απαντήσεις στα πιο σημαντικά ερωτήματα.

Οι ασθενείς με ΠΣ που λαμβάνουν ανοσοτροποποιητική ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί κατά τη δύσκολη περίοδο που διανύουμε. Αν και μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα για την πορεία της λοίμωξης με COVID-19 σε πάσχοντες από ΠΣ και δεδομένου ότι δεν δύναται να αποκλειστεί το ενδεχόμενο μια τέτοια λοίμωξη να πυροδοτήσει υποτροπή της ΠΣ, οφείλουμε να θεωρήσουμε τους ασθενείς μας στο σύνολο τους ως έναν ευάλωτο πληθυσμό. Ειδικότερα όσοι ταλαιπωρούνται από κινητική αναπηρία ή λαμβάνουν συγκεκριμένες φαρμακευτικές αγωγές εντάσσονται στην ομάδα αυξημένου κινδύνου.

Οι πάσχοντες από ΠΣ στο σύνολο τους και ειδικότερα οι ηλικιωμένοι με συννοσηρότητες  πρέπει να τηρούν με συνέπεια τις οδηγίες πρόληψης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας προκειμένου να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο λοίμωξης από τον COVID-19.

Στο πλαίσιο αυτό είναι σκόπιμο:

• Να αποφεύγονται οι μετακινήσεις με μέσα μαζικής μεταφοράς και ο συγχρωτισμός με άλλα άτομα.
• Οι έξοδοι από το σπίτι θα πρέπει να περιοριστούν στις απολύτως απαραίτητες για λόγους υγείας, εργασίας και για προμήθεια τροφίμων και οι θεράποντες ιατροί οφείλουν σε αυτή την πρωτόγνωρη για όλους μας φάση να είναι τηλεφωνικά διαθέσιμοι για συμβουλές και οδηγίες.
• Απαραίτητο είναι οι ασθενείς να πλένουν σχολαστικά τα χέρια με σαπούνι και νερό κάθε φορά που αγγίζουν αντικείμενα σε εξωτερικό χώρο και πριν τη λήψη τροφής. Επιπροσθέτως μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντισηπτικό υγρό το οποίο θα πρέπει να έχει περιεκτικότητα σε αλκοόλ πάνω από 60%.
• Συνιστάται εντόνως οι ασθενείς να μην αγγίζουν το πρόσωπό τους, να μην συμμετέχουν σε συναθροίσεις και να διατηρούν αποστάσεις με άλλους ανθρώπους τουλάχιστον 1,5 μέτρο.
• Οι ίδιες οδηγίες ισχύουν και για όσους συγκατοικούν με ασθενείς με ΠΣ ή έχουν αναλάβει τη φροντίδα τους. 

Πολλές από τις θεραπείες που χορηγούνται σε ασθενείς με ΠΣ αναστέλλουν ή τροποποιούν τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Ορισμένες από αυτές είναι δυνατόν να αυξήσουν τον κίνδυνο λοίμωξης ή εκδήλωσης σοβαρών επιπλοκών στο πλαίσιο COVID-19. Ο κίνδυνος αυτός συνεκτιμάται με τον κίνδυνο τυχόν υποτροπής της νόσου σε περίπτωση διακοπής της χορήγησης της συγκεκριμένης θεραπείας.

Υπό το πρίσμα αυτό οι απόψεις των ειδικών συνηγορούν στα ακόλουθα:

• Οι ασθενείς με ΠΣ συνεχίζουν την ανοσοτροποποιητική θεραπεία που ήδη λαμβάνουν.
• Σε περίπτωση εκδήλωσης σχετικών συμπτωμάτων ή θετικού εργαστηριακού ελέγχου για COVID-19 επικοινωνούν άμεσα με τον γιατρό τους.
• Σε περίπτωση έναρξης ανοσοτροποποιητικής θεραπείας οι θεράποντες οφείλουν να λάβουν σοβαρά υπόψη την επίδραση της στο ανοσοποιητικό σύστημα των ασθενών.
• Η λήψη ιντερφερόνης, οξικής γλατιραμέρης και ναταλιζουμάμπης θεωρείται πως δεν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης. Οι ουσίες αυτές μπορούν να χορηγηθούν κι εν μέσω πανδημίας (έναρξη ή συνέχιση αγωγής).
• Φάρμακά όπως τα Fingolimod, Dimethyl fumarate, Teriflunomide και Siponimod είναι πιθανόν να εξασθενούν την ανοσολογική απόκριση του οργανισμού σε περίπτωση λοίμωξης με COVID-19. Η επιλογή ενός από αυτά τα φάρμακα για έναρξη θεραπείας κατά τη διάρκεια της τρέχουσας πανδημίας θα πρέπει να γίνεται κατόπιν προσεκτικής εκτίμησης τυχόν κινδύνων και οφέλους σε συνεννόηση μεταξύ ασθενούς και ιατρού. Σε περιπτώσεις ασθενών με λεμφοπενία πρέπει να συζητηθεί με τον θεράποντα ιατρό η πιθανή αλλαγή της αγωγής.
• Φάρμακα όπως τα Alemtuzumab, Ocrelizumab, Rituximab, Mitoxantron και Cladribin που διαθέτουν ανοσοκατασταλτική δράση και επηρεάζουν τον αριθμό των λεμφοκυττάρων είναι πιθανό να αυξήσουν τον κίνδυνο προσβολής από COVID19.
• Ασθενείς με ΠΣ υπό ανοσοτροποιητική αγωγή, εκτός εκείνων που λαμβάνουν Interferon, Glatirameracetat ή Natalizumab, θα πρέπει να αυτοαπομονωθούν και να αποφεύγουν τις περιττές επαφές με άλλα άτομα.
• Δεν υπάρχει συμφωνία αν στη συγκεκριμένη χρονική συγκυρία θα πρέπει να αναβληθεί η προγραμματισμένη επαναχορήγηση θεραπείας με alemtuzumab, cladribine, ocrelizumab ή rituximab. Η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται μετά από διεξοδική συζήτηση και αξιολόγηση των πιθανών κινδύνων με τον θεράποντα ιατρό.
• Η αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων γίνεται μετά από ολική καταστολή με ισχυρή χημειοθεραπεία, γεγονός που ρίχνει σημαντικά την άμυνα του οργανισμού για αρκετό χρονικό διάστημα. Ασθενείς που έχουν πρόσφατα υποβληθεί σε τέτοιου είδους θεραπεία θα πρέπει παραμείνουν σε απομόνωση για όλη τη διάρκεια της πανδημίας. Ασθενείς που είχαν προγραμματίσει τη διενέργεια τέτοιας μεταμόσχευσης θα πρέπει σε συνεννόηση με τον θεράποντα ιατρό να την αναβάλουν.
• Δεν υπάρχουν ειδικές οδηγίες που να αφορούν εγκύους γυναίκες ή παιδιά που πάσχουν από ΠΣ. Ισχύουν όσα αναφέρθηκαν παραπάνω.
• Σε περιπτώσεις κλινικής υποτροπής αξιολογείται από τον θεράποντα ιατρό η πιθανή χορήγηση στεροειδών. Αξιολογείται η βαρύτητα της υποτροπής και τυχόν συννοσηρότητες. Η λήψη κορτιζόνης στη διάρκεια της πανδημίας θεωρείται ασφαλής.
• Σε περιπτώσεις νόσησης από κοωνοϊό θα πρέπει να αξιολογείται η συνέχιση ή όχι της ανοσοτροποποιητικής αγωγής κατά τη διάρκεια της λοίμωξης λαμβάνοντας υπόψη την βαρύτητα των συμπτωμάτων της λοίμωξης και του κινδύνου υποτροπής της πολλαπλής σκλήρυνσης. Γενικά, οι ιντερφερόνες, η οξική γλατιραμέρη, ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας, η τεριφλουνομίδη συνεχίζονται στην διάρκεια της λοίμωξης από κορωνοϊό. Στις περιπτώσεις λήψης ναταλιζουμάμπης, φιγκολιμόδης και σιπονιμόδης μπορεί να συνεχισθεί η αγωγή ή να παραληφθεί κάποια/ες δόση/εις. Η οκρελιζουμάμπη, η ριτουξιμάμπη, η κλαδριβίνη, η μιτοξαντρόνη και η αλεμτουζουμάμπη δεν χορηγούνται στη διάρκεια Covid-19 λοίμωξης.
• Η κλινική εμπειρία με τον κορωνοϊό μεγαλώνει διαρκώς και καθημερινά προκύπτουν νεότερα δεδομένα. Η διαρκής ενημέρωση του ιατρικού κόσμου και του πληθυσμού είναι επιβεβλημένη. Πολύ περισσότερο, στην περίπτωση του ευαίσθητου πληθυσμού ασθενών με ΠΣ οι νευρολόγοι οφείλουμε να σταθούμε στο ύψος των περιστάσεων. 

*Άρθρο των: Κωνσταντίνου Σπέγγου, Νευρολόγου - Υπεύθυνου Τμήματος Πολλαπλής Σκλήρυνσης και Απομυελινωτικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ & Δημήτριου Μαντέλλου και Άννα Σιατούνη, Νευρολόγων Τμήματος Πολλαπλής Σκλήρυνσης και Απομυελινωτικών Νοσημάτων ΥΓΕΙΑ